(Placenta accreta spectrum) که pas اصطلاح عمومی است که برای توصیف تهاجم غیر طبیعی تروفوبلاست به میومتر ازطریق دیواره رحم استفاده می شود. از نظر بالینی مهم است زیرا جفت در حین زایمان خود به خود جدا نمی شود و تلاش برای برداشتن دستی منجر به خونریزی می شود که می تواند تهدید کننده زندگی باشد و معمولاً جراحی رحم را ضروری می کند. تصور می شود که پاتوژنز بیشتر موارد کاشت جفت در ناحیه ای از دسیدوالیزاسیون معیوب ناشی از آسیب قبلی به رابط آندومتر - میومتر است. مهمترین عامل خطر برا ی آن جفت سرراه پس از زایمان سزارین است.
دراین تاپیک در مورد ویژگی های بالینی و تشخیص PAS بحث خواهد کرد. مدیریت بیماران مبتلا به PAS به طور جداگانه بررسی می شود.
تعاریف مربوط به جفت آکرتاپرکرتا اینکرتا
PAS: (قبلاً جفت چسبندگی غیرطبیعی جفت نامیده می شد) اصطلاحی گسترده است که شامل موارد زیر است:
?Placenta accreta
- پرزهای جفتی به میومتر (بیشتراز دسیدوا) متصل می شود.
?Placenta increta
- پرزهای اینکرتا جفت به میومتر رحم وارد میشود
?جفت پرکرتا پرزهای جفتی دست اندازی از طریق میومتر به سروز رحم یا اندامهای مجاور نفوذ می کنند.
شیوع در جفت آکرتاپرکرتا اینکرتا
در یک بررسی سیستماتیک سال 2019 که شامل 7001 مورد PAS در بین تقریباً 5.8 میلیون تولد بود، شیوع کلی جمع شده 0.17 درصد بود (دامنه 0.01 تا 1.1 درصد) این به طور قابل توجهی بالاتر از 0.003 درصد شیوع در ایالات متحده در دهه 1950 است افزایش قابل توجه PAS، که از دهه 1980 و 1990 آغاز شد و در سراسر جهان مشاهده شده است، به افزایش شیوع زایمان سزارین در دهه های اخیر نسبت داده می شود
جفت آکرتا بسیار شیوع بیشتری نسبت به جفت و پرکرتا دارد. در مطالعه سیستماتیک، انواع و فراوانی های جفت غیر طبیعی عبارتنداز:
- جفت آکرتا 63 درصد
- جفت اینکرتا15 درصد
- جفت پرکرتا 22 درصد
پاتوژنز در جفت آکرتاپرکرتا اینکرتا
پاتوژنز PAS با قطعیت شناخته نشده است. رایج ترین نظریه این است که دسیدوالیزاسیون معیوب (دسیدوانازک، ضعیف شکل گرفته، جزئی، فقدان یا ناکارآمد) در ناحیه ای از زخم ناشی از جراحی قبلی رحم که شامل رابط آندومتر میومتر است، باعث می شود که دست اندازی پرزهای جفت مستقیماً به آن متصل شوند یا به میومتر وارد شود. این نظریه با مشاهده اینکه 80 درصد بیماران مبتلا به PAS سابقه زایمان قبلی سزارین، کورتاژ و یا میومکتومی را دارند پشتیبانی می شود. نظریه های دیگر، که ممکن است نسبتاً مواردی را در بر داشته باشد، PAS را به تهاجم بیش از حد تروفوبلاستیک خارج عروقی یا بازسازی معیوب عروق مادر در ناحیه ای از زخم نسبت می دهند.
در موارد نادر، آسیب شناسی رحم، مانند رحم دو شاخه، آدنومیوز یا فیبروئیدهای زیر مخاطی، ممکن است با نقص آندومتر میکروسکوپی همراه باشد که با عملکردهای طبیعی آندومتر رحم تداخل داشته و در نتیجه امکان اتصال غیر طبیعی جفت را فراهم می کند . این ممکن است وقوع نادر PAS را در زنان نخست زا بدون سابقه جراحی رحم توضیح دهد.
عواملی که میزان تهاجم پاتولوژیک را تنظیم می کنند (به عنوان مثال، اکرتا در مقابل پرکرتا) به خوبی مشخص نشده اند
جفت ممکن است دارای پرزهای چسبنده و مهاجم باشد و عمق حمله با پیشرفت حاملگی تکامل یابد با این حال، موارد تأیید شده از جفت پرکرتا از اوایل هفته 16 بارداری وجود دارد، حداقل در بعضی موارد، در هنگام کاشت در مورد اینکه آیا جفت اکرتا، #اینکرتا یا پرکرتا گسترش می یابدمشخص می شود و افزایش عمق تهاجم به افزایش مدت زمان حاملگی ارتباط ندارد.
در بعضی موارد، ممکن است وقوع چسبندگی جفت پرکرتا به دلیل از بین بردن جزئی یا کامل اسکار رحم باشد، که دسترسی مستقیم تروفوبلاست خارج پرز جفت را به عمق میومتر، سروز و فراتر از آن امکان پذیر می کند. در حقیقت، داده های در حال ظهور از مفهوم PAS به طور کامل ناشی از نقص در دسیدوا و یا رحم پشتیبانی می کنند . نقایص بزرگ و عمیق میومتریال غالباً با عدم وجود اپتلیزاسیون مجدد طبیعی اسکار همراه است.
ویژگی های بالینی در جفت آکرتاپرکرتا اینکرتا
عوامل خطر - مهمترین عامل خطر برای ایجاد PAS جفت سرراه پس از زایمان سزارین قبلی است. در یک مطالعه آینده نگر شامل 723 زن مبتلا به جفت سرراه تحت زایمان سزارین، فراوانی PAS با افزایش تعداد زایمان های سزارین به شرح زیر افزایش می یابد :
- اولین زایمان با سزارین (اولیه)، 3 درصد
- زایمان سزارین دوم، 11 درصد
- سومین زایمان سزارین، 40 درصد
- چهارمین تولد سزارین، 61 درصد
- پنجم یا بیشتر زایمان سزارین، 67 درصد
در غیاب جفت سرراهی، فراوانی PAS در زنانی که تحت عمل سزارین قرار می گیرند بسیار کمتر بود :
- اولین زایمان با سزارین (اولیه)، 0.03 درصد
- دومین زایمان سزارین دوم، 0.2 درصد
- سومین زایمان با سزارین، 0.1 درصد
- زایمان سزارین چهارم یا پنجم، 0.8 درصد
- تولد ششم یا بیشتر از سزارین، 4.7 درصد
سایر عوامل خطر شامل سابقه جراحی رحم (به عنوان مثال، میومکتومی درون حفره رحم، برداشت هیستروسکوپیک چسبندگی داخل رحمی، برداشتن کرونوال حاملگی خارج رحمی، اتساع و کورتاژ، آندومتر ابلیشن)، بارداری اسکار سزارین، سن مادر بیشتر از 35 سال، مولتی پاریته، سابقه تابش لگن، برداشتن جفت به روش دستی، آندومتریت بعد از زایمان، و ناباروری / یا روش های ناباروری ناباروری (به عنوان مثال، به ویژه انتقال جنین های منجمد) فیبرهای میومتریال صفحه پایه (BPMF) در جفت خارج شده ممکن است توسط آسیب شناس گزارش شود و به نظر می رسد یک عامل خطر برای باقی ماندن جفت یا PAS در شاخص و حاملگی های بعدی باشد، به ویژه هنگامی که BPMF برجسته باشد.
در نظر گرفتن سایر عوامل خطر غیر از سزارین قبلی در زنان در اولین بارداری مداوم اهمیت ویژه ای دارد. در یک مطالعه گذشته نگر محدود به زنان نخست زا با جفت تهاجمی، خطر نسبی جفت تهاجمی برای کسانی که سابقه یک و دو پروسیجر قبلی زنان (از جمله کورتاژ مکش برای ختم بارداری) به ترتیب RR 1.5 (95? CI 1.1-1/9) و RR 2.7 (95? CI 1.7-4.4)بود
وجه به این نکته مهم است که به نظر می رسد در تجزیه و تحلیل چند متغیره، جفت سرراهی یک عامل خطر مستقل برای PAS باشد (نسبت شانسOR54، 95? CI 18-16)، در حالی که جراحی قبلی رحم اینگونه نبود (OR1.5، 95? CI 0.4-5.1) جالب توجه است که نسبت جنسیتی مرتبط با PAS در نوزادان دختر بیشتر است، که برعکس نسبت جنسی طبیعی در جمعیت عمومی است که نوزادان پسر بالاتراست.
تظاهرات بالینی در جفت آکرتاپرکرتا اینکرتا
در حالت ایده آل، PAS به دلیل یافته های انجام شده در معاینه سونوگرافی زنان و زایمان در حالی که بیمار بدون علامت است، مشکوک می شود. این بیماری اغلب در طی غربالگری سونوگرافی قبل از تولد در زنان مبتلا به جفت سرراه یا جفت قدامی پایین و جراحی قبلی رحم تشخیص داده می شود. در زنانی که فاکتورهای خطر کمتری برای چسبندگی غیرطبیعی جفت دارند، ممکن است در حین معاینه معمول سونوگرافی یک یافته اتفاقی باشد و گاهی اوقات، تشخیص تا زمان زایمان جفت انجام نمی شود
اولین تظاهرات بالینی PAS معمولاً خونریزی گسترده و تهدید کننده زندگی است که در زمان تلاش برای جداسازی دستی جفت در برابر یک باقی ماندن ساده جفت رخ می دهد، که بخشی یا تمام جفت به طور محکم به حفره رحم متصل است و هیچ صفحه جدایی نمی تواند ایجاد شود. با این حال، ممکن است به عنوان خونریزی قبل از زایمان در شرایط جفت سرراهی ظاهر شود.
یافته های آزمایشگاهی احتمالی
افزایش آلفا فتوپروتئین سرم مادرانه (MSAFP)چندین گزارش های سریال و موردی، ارتباطی بین PAS و افزایش غیرقابل توضیح در غلظت سه ماهه دوم (MSAFP > 2 یا 2.5 میانگین متوسط) گزارش کرده اند اگرچه سطح MSAFP بالا از تشخیص کاشت غیر طبیعی جفت مبتنی بر سونوگرافی پشتیبانی می کند، اما این یک یافته ای غیرطبیعی و به تنهایی برای تشخیص مفید نیست. علاوه بر این، یک MSAFP طبیعی تشخیص را مستثنی نمی کند.
سایر آنالیت های جفت (به عنوان مثال، پروتئین پلاسمای A مرتبط با بارداری، گنادوتروپین جفتی بتا انسانی) نیز با PAS مرتبط بوده و به دلیل ارزش پیش بینی مثبت بسیار پایین واز نظر بالینی نیز مفید نیستند. نشانگرهای پروتئومیک در خون مادران نویدبخش تشخیص PAS است با این حال، آزمایش قبل از اینکه برای استفاده بالینی توصیه شود، نیاز به اعتبارسنجی وتاییدیه گسترده دارد.
هماچوری جفت پرکرتا با حمله مثانه می تواند باعث هماچوری در دوران بارداری شود. یک مقاله مروری شامل 54 مورد تهاجم جفت پرکرتا به مثانه گزارش کرد که 17 مورد (31 درصد) با هماچوری مرتبط هستند. سیستوسکوپی در 12 بیمار انجام شد اما برای تشخیص قبل از عمل مفید نبود. این ممکن است به دلیل تهاجم میکروسکوپی به مثانه باشد که در سیستوسکوپی قابل مشاهده نیست اما می تواند منجر به هماچوری شود.
جفت آکرتاپرکرتا اینکرتا
هنگامی که پس از زایمان اقدام به برداشتن جفت می شود، فقدان صفحه شکاف طبیعی بین صفحه پایه جفت و دیواره رحم منجر به خونریزی عمده می شود. خونریزی به خصوص با جفت تهاجمی بیشتر به دلیل افزایش عروق بیشتر در بستر جفت (نئواسکولاریزاسیون موضعی و گشاد شدن عروق) شدید است عوارض احتمالی خونریزی گسترده شامل انعقاد داخل عروقی منتشر، سندرم دیسترس تنفسی بزرگسالان، نارسایی کلیه، جراحی بدون برنامه و مرگ و همچنین عوارض بالقوه ناشی از انتقال خون است.
هیسترکتومی در هنگام زایمان ترانسفوزیون - PAS یک نشانه عمومی برای هیسترکتومی peripartum است، به منظور جلوگیری یا کنترل خونریزی پس از زایمان. در یک بازبینی سیستماتیک شامل 7001 مورد PAS، عمل جراحی برداشتن رحم در قسمت زایمان در 52.2 درصد (95? CI 38.3-66.4) انجام شد و انتقال خون در 46.9 درصد (95 درصد CI 34.0-59.9) لازم بود نکته قابل توجه، PAS در موارد بدون جراحی رحم از نظر بافت شناسی تأیید نشد. نتایج ممکن است در بین جمعیت ها متفاوت باشد و ممکن است برای موارد تایید شده بافت شناسی نادرست باشد.
افزایش عارضه مادر با جفت تهاجمی بیشترعارضه ترکیبی مادر به خصوص با جفت پرکرتا زیاد است (86 در مقابل 27 درصد با آکرتا ). قبل از زایمان، پرگرتا ممکن است یکپارچگی اسکار هیستروتومی قبلی را به خطر بیندازد، و مستعد پارگی رحم است. زایمان و هیسترکتومی اغلب پیچیده است زیرا ساختارهای آناتومیک خارج رحمی، از جمله رگ های خونی در لگن، ممکن است توسط جفت مورد حمله قرار گیرند. اگر قبل از زایمان بیش از پرکرتا به اکرتا مشکوک باشید، آماده سازی قبل از عمل برای زایمان ممکن است ناکافی باشد. با این حال، با وجود برنامه ریزی چند رشته ای، مدیریت در یک مرکز ارجاع، و سوظن قبل از زایمان به پرکرتا، موربیدیته شدید مادر می تواند رخ دهد.
مروری بر 109 مورد از جفت پرکرتا، انواع و دفعات عوارض زیر را گزارش کرد:
انتقال بیش از 10 واحد (44 مورد)، عفونت (31 مورد)، مرگ مادر (8 مورد)، بستن مجرای ادرار یا تشکیل فیستول (هر کدام 5 مورد)، و پارگی خود به خودی رحم (3 مورد). این موارد از پرسشنامه ای که برای اعضای انجمن پزشکان مادر و جنین و مطالعه گذشته نگر در یک موسسه صادر شده است. بنابراین، میزان عوارض ممکن است بیشتر از مواردی باشد که از یک سری نتایج احتمالی مشاهده می شود.
عوارض نوزادی به نظر می رسد زایمان زودرس و کوچک بودن نوزادان نسبت به سن بارداری در بارداری های پیچیده با PAS بیشتر باشد.
نتیجه نوزادان به شدت مربوط به سن حاملگی هنگام زایمان است اما به نظر نمی رسد به طور قابل توجهی تحت تاثیر عمق حمله جفت قرار گیرد (اکرتا در مقابل پرکرتا).
مرگ و میر مرگ مادر و زایمان غیر عادی است
در موارد موردی از مراکز مراقبت عالی که چند تخصصی در آنها معمولاً موجود است. با این حال، این گزارشات مستعد سوگیری وبایاس هستند.
بافت شناسی جفت پس از زایمان یافته های هیستولوژیک پس از زایمان نشان می دهد که پرزهای جفت مستقیماً بر روی میومتر قرار گرفته یا به داخل یا از طریق آن تهاجم می کنند، بدون اینکه یک صفحه دسیدوایی وجود داشته باشد. جفت بصورت آکرتا (تصویر 1)، اینکرتا (تصویر 2) یا پرکرتا مشخص می شود که این امر بستگی به بیشترین عمق تهاجم میومتر (سطحی، عمیق یا نفوذ به کل جدار رحم) دارد، به عنوان درجه چسبندگی یا تهاجم پرز همیشه یکنواخت نیست . با تشخیص این یافته ها در ترمیم های رحم یا در قطعات میومتریوم چسبیده به جفت در کورتاژ، تشخیص اکرتا ممکن است در صورت عدم برداشتن رحم تأیید شود.
یک گروه پروتکلی برای بررسی پاتولوژیک ناهمگن و میکروسکوپی موارد مشکوک به PAS تهیه کرده است، از جمله ارتباط با یافته های بالینی و رادیولوژیک معاینه استاندارد و دقیق می تواند برای بحث بعد از زایمان با بیماران و تحقیقات مفید باشد.
غربالگری و تشخیص جفت آکرتاپرکرتا اینکرتا قبل از تولد
غربالگری و تشخیص قبل از زایمان از اهمیت زیادی برخوردار است تا بیمار و خانواده اش در مورد مشکوک به ناهنجاری جفت مشورت داده و سایت و برنامه مناسبی برای زایمان تهیه شود. آماده سازی قبل از عمل، از جمله در دسترس بودن تخصص جراحی و رادیولوژی، اجزای خون برای انتقال خون و تجهیزات مناسب، نتیجه را بهبود می بخشد. در یک متاآنالیز (11 مطالعه، 700 حاملگی)، زنان با تشخیص قبل از زایمان PAS از دست دادن خون کمتر (میانگین اختلاف 0.9 لیتر) و انتقال سلول های قرمز کمتر (اختلاف 1.5 واحد) کمتر از زنانی بود که این بیماری هنگام زایمان تشخیص داده شد
کاندیدها و روش غربالگری خانمهایی که جفت سرراه یا جفت قدامی پایین و جراحی قبلی رحم دارند باید ارزیابی دقیق سونوگرافی از طریق شکم و ترانس واژینال برای صفحه رابط بین جفت و میومتر را تقریباً بین هفته های 18 تا 24 بارداری انجام دهند. در این سن حاملگی، تشخیص قبل از تولد PAS می تواند با دقت نزدیک به 90 درصد انجام شود یا رد شود، اگرچه در مطالعات مبتنی بر جمعیت، تشخیص قبل از تولد در یک و نیم تا دو سوم موارد انجام نشده است استفاده مداوم از یک پروتکل غربالگری هدفمند ممکن است مفید باشد.
تشخیص قبل از زایمان PAS در بیماران مبتلا به جفت سرراه یا جفت پایین بعد از یک یا چند مورد زایمان قبلی به روش سزارین به علاوه مطالعات تصویربرداری حاوی لانه گزینی غیرطبیعی، هنگامی که مطالعات تصویربرداری لانه گزینی طبیعی جفت را نشان می دهد، می توان تشخیص را به طور منطقی کنار گذاشت.
جفت آکرتاپرکرتا اینکرتا
بر اساس تجربه ما از مدیریت صدها مورد، ما دریافته ایم که لاکونهای جفت (که به صورت فضاهای تک سلولی درون جفتی به نظر می رسند) و ایجاد اختلال در رابط بین سروز دیواره مثانه و رحم (خط مثانه) قابل اعتمادترین یافته های سونوگرافی تشخیصی هستند. کالرداپلر عروقی که جریان آشفته (و یا هرج و مرج) جریان لاکونری را نشان می دهد و / یا مقاومت عروقی را می توان یافت. اگر مطالعات سونوگرافی غیرقطعی یا مبهم باشد (به عنوان مثال، اگر ناحیه مورد نظر قسمت قدامی رحم تحتانی نباشد، مانند بعد از میومکتومی، ممکن است تصویربرداری رزونانس مغناطیسی (MRI) انجام شود تا تشخیص داده شود که آیا این بر مدیریت بیمار اثر دارد؛ با این حال، سودمندی اطلاعات اضافی به دست آمده توسط MRI نامشخص است.
منبع: www.uptodate.com
ترجمه وگردآوری مطالب : راضیه فرقانی کارشناس مامایی
